Истории из нашей жизни

Становление страховой медицины в СССР

Рассказывает Виктор Цлаф

Это было в 1989 году, в разгар горбачевской перестройки.
Отрасли социальной сферы СССР, следуя перестроечной моде, пытались отойти от административных методов управления и построить новые экономические механизмы своей деятельности, новые схемы движения финансовых потоков. Опирались эти работы зачастую на основания, не до конца продуманные, результаты их для социальной сферы были порой весьма сомнительны, но они приносили своим авторам хорошие политические дивиденды.
Среди «передовиков» оказалось Главное управление здравоохранения (ГУЗО) исполнительного комитета Кубышевского областного Совета народных депутатов – орган исполнительной власти, отвечавший за здравоохранение в Куйбышевской (ныне – Самарской) области. Возглавлявший это управление Р.А.Г. и его заместитель по экономике В.И.Ш. в 1988 г. разработали новую систему финансирования здравоохранения. В ее основе лежали следующие положения: все финансовые потоки, выделяемые здравоохранению, поступают в поликлиники и оттуда распределяются другим учреждениям. Если больного кладут в стационар, лечение в стационаре оплачивает поликлиника, выписавшая направление. Если больной вызывает на дом «скорую помощь», счет на оплату вызова станция «скорой помощи» направляет в поликлинику. В этой системе было разумное начало: до того стационары отчитывались количеством «койко-дней» и финансировались по этому количеству, а поэтому всячески старались задержать больных на госпитализации, в том числе, больных, по существу, не нуждавшихся в стационарной помощи, больницы были переполнены, попасть в стационар было очень трудно – места в стационарах, как и все в СССР, были очень дефицитными. При новой системе сроки госпитализации и число госпитализированных больных резко сократились, появились дневные стационары с существенно меньшей стоимостью пребывания больного, места в стационарах перестали быть дефицитом, возможности госпитализации резко возросли. Но возможность – это еще не реальность. В положении о новой системе финансирования был один пункт, не афишируемый населению, но о нем хорошо знали в поликлиниках: деньги, сэкономленные на оплату стационарного лечения, «скорой помощи» и других медицинских услуг, выполняемых за пределами поликлиник (например, в специализированных диагностических центрах), расходовались на премирование персонала поликлиник – от руководства до рядовых врачей. Поэтому поликлиники стали резко тормозить госпитализацию, в чем был, как сказано выше, и положительный эффект, но класть больных в стационары стали во многих случаях тогда, когда медицинская помощь была уже бесполезна. А если больной вызывал «скорую помощь», то после этого ему со своим участковым врачом лучше было не встречаться – ведь врач оплачивал вызов, фактически, из своего кармана. Результат – резкий рост смертности и других неприятных последствий. Сегодня публикуются статьи, расхваливающие этот опыт. В них говорится, что «система ... таила в себе скрытую опасность, которая заключалась в том, что могла возникнуть искусственная задержка пациентов на амбулаторном этапе, а это неизбежно приводит к обострениям, тяжёлым осложнениям, накоплению хронической патологии. В Самаре удалось избежать негативных последствий ... благодаря жёсткой позиции профессора Г., под руководством которого была сформирована система чёткого и тщательного контроля за деятельностью всех лечебно-профилактических учреждений области с применением метода взаимоконтроля и с введением серьёзных санкций за допущенные нарушения» («Медицинская газета» №30 от 23.04.2014). К сожалению, комплименты не соответствуют действительности. Упомянутые в статье опасности новой системы проявились в полной мере. Возможно, они были устранены уже после описываемых событий. Более того, работники здравоохранения области, включая главных врачей, заведующих районными управлениями здравоохранения и др., посмевшие выступить с критикой новой системы финансирования, беспощадно увольнялись или понижались в должности. Это очень беспокоило Куйбышевский городской комитет КПСС, который в ту пору нес ответственность за состояние социальной сферы города.

К середине 1989 года наша команда уже реализовала в Куйбышеве ряд консалтинговых проектов, используя ту форму работы, которую мы с 1992 года именуем аналитико-инновационными сессиями. Опыт приобрел известность, и весной 1989 года меня вызвал секретарь городского комитета КПСС, ответственный за социальную сферу, и дал указание заняться финансовыми экспериментами медиков. Оплата и организация нашей работы была поручена областному Совету профсоюзов, которого также беспокоило ухудшение качества жизни населения.

Было решено провести аналитико-инновационную сессию (я использую сегодняшнее название этой формы работы) на тему «Совершенствование экономических отношений в здравоохранении». Всего для участия в сессии городским комитетом КПСС и городским управлением здравоохранения было отобрано порядка 50 человек. В их состав были включены руководители всех отделов городского управления здравоохранения, руководители районных управлений, главные врачи крупнейших медицинских учреждений города и «для демократии» добавлено 5 или 6 рядовых по должности, но заслуженных врачей. А от ГУЗО в состав участников был введен «шпион», которому надлежало наблюдать, как бы кто не выступил против новой системы финансирования здравоохранения, хотя сессия собиралась именно для этого. Понятно, что выступавшие против системы ГУЗО после сессии получили бы максимально возможные служебные неприятности.
Участники сессии были, практически, помещены между двух огней: за согласие с новой системой им досталось бы «по первое число» от городского комитета КПСС, а в ту пору партийные органы еще сохраняли свою власть, и городской комитет КПСС в политическом отношении стоял не ниже областного ГУЗО, а за несогласие – от ГУЗО. Среди участников сессии был один бывший руководитель районного управления здравоохранения, разжалованный за несогласие с политикой ГУЗО в главные врачи второстепенной больницы.

Работа предстояла горячая.

Предполагая, что пленарные заседания будут проходить бурно, я взял с собой металлический диск (типа тех грузов, что вешают на спортивные штанги) и металлический прут, чтобы при необходимости звоном металла успокаивать участников. Пригодилось – мы пытались записывать пленарные заседания на диктофон, но считать записи не удалось – были слышны только «рев толпы» и звон моей «колотушки».
Понимая что рискуют карьерой, но деваться все равно некуда, участники сессии работали на грани эмоционального срыва. У медиков всегда есть спирт, сколько его привозили нам во время сессии и сколько было выпито – не знаю, пустой тары было много, но люди не пьянели.
Напряжение участников передавалось и нашей команде. В 5-й день сессии игротехник из моей команды был госпитализирован в отделение реанимации кардиологической клиники.

Сессия, рассчитанная на неделю, проходила летом 1989 года на турбазе в пригороде г. Тольятти, на берегу Куйбышевского водохранилища. Нас разместили в комфортабельных номерах, все условия для жизни и работы были созданы. Областной совет профсоюзов – организатор сессии в хозяйственном отношении – прекрасно справился со своей задачей.

Как разворачивалась работа?

Трудным было уже ее начало. Участники сессии, организаторы здравоохранения с высоким статусом, несколько человек из них – с учеными степенями, сразу показали нам (еще при подготовке сессии), что привыкли сами решать свои вопросы и не понимают, зачем их собрали вместе на эту сессию, если в таком составе они встречаются на совещаниях и без нас, и что мы сможем добавить к их потенциалу?
Такой настрой участников заставил нас начать сессию с резкого распредмечивания участников, вывода их из круга привычных представлений.
Я знал, что все участники сессии проходили повышение квалификации в Москве, в Центральном институте усовершенствования врачей, некоторые – неоднократно. В СССР было издано 4 учебника по организации здравоохранения для повышения квалификации врачей, наши участники неизбежно изучали, по крайней мере, один из них. Я изучил все 4 и понял, что науки об организации здравоохранения в СССР фактически нет. Учебники, в основном, содержали цитаты из классиков марксизма. Это были до предела политизированные курсы без серьезного управленческого содержания. Это было нам на руку – «развязывало руки» для самостоятельной разработки.

Сессия открылась утренним пленарным заседанием. Участники сидели в зале, перед ними за столом – наша команда. Я обращаюсь к участникам: мы собрались, чтобы выработать новые механизмы финансирования здравоохранения. А что такое здравоохранение и что мы собираемся финансировать?
В зале – недоумение. Я не знаю, что такое здравоохранение? Я спрашиваю это у них, опытных и статусных организаторов здравоохранения? Издеваюсь я над ними, что ли?
С ироническими улыбками участники поднимают руки. Первый ответ – цитата из одного из учебников. – А другие мнения есть? – Есть. Четыре ответа, цитаты из всех четырех учебников. В каждой цитате чуть разными выражениями сказано одно и то же: здравоохранение – это охрана здоровья. В моей команде – один из игротехников, он заведует кафедрой промышленной экологии в институте повышения квалификации руководящих работников и специалистов нефтехимической промышленности, вопрос к нему: «Борис Леонидович, ваша кафедра имеет отношение к охране здоровья?» – «Да, конечно». – «А к здравоохранению?» – «Никакого». – «Так что же такое здравоохранение?»
В зале – шок. Оказывается, 50 титулованных организаторов здравоохранения не знают, что такое здравоохранение, не знают, что они каждый день организуют. Удар по самолюбию активизирует аудиторию. До полуночи участники в групповой работе, а потом на пленарном заседании обсуждают, что такое здравоохранение. Обсуждают с разных сторон, приводят массу вариантов, уже не из учебников. И к полуночи приходят к выводу: здравоохранение – это то, что подчиняется министерству здравоохранения.
Такой вывод кажется наивной тавтологией. Но это не так. В нем заключен глубокий смысл, задающий рамки работы на все последующие дни. Оказывается, отрасль здравоохранения существует как целое, отличаясь от других отраслей не целями, не содержанием деятельности. Все это не имеет значения. Отрасль объединена только административным подчинением одному органу. И если завтра этот орган изменится (а перестройка в стране к тому и ведет), то содержанием здравоохранения будет что-то принципиально иное. И, следовательно, мы имеем право строить это содержание по-своему, так, как считаем нужным.

Я опускаю содержание работы в последующие три дня, когда обсуждались вопросы финансирования, измерения стоимости и цены медицинских услуг, различные критерии, применимые для этого, источники и каналы финансовых ресурсов. Обсуждение было напряженным, в чем-то результативным, в чем-то натыкающимся на разные препятствия. И все время над всеми участниками «висела» концепция ГУЗО. Ее критиковали, но лучшего пока не находили.

К концу четвертого дня работа встала. Выяснилось, что если мы не выработаем обоснованные принципы организации здравоохранения в СССР, мы не можем дальше обсуждать вопросы финансирования.

На пятый день мы отправили всех участников на пляж до 18 часов, оставив по одному человеку из каждой группы. Сводная группа, составленная из них, за день разработала 17 концепций организации здравоохранения. И 14-я концепция шла вразрез с концепцией ГУЗО, утверждая противоположные принципы.

В 18 часов все собрались на пленарное заседание. От сводной группы был сделан доклад.

«Шпион» ГУЗО не сразу понял, что происходит. Потом до него «дошло». У меня до сих пор перед глазами, как он медленно поднимается со стула и выходит к доске. А потом – почти 2 часа бессвязного крика. Я думал, что пора обращаться к психиатрам.
Однако, обошлось. «Шпион» успокоился. Пленарное заседание приняло разработанные концепции. А в полночь «шпион» явился ко мне в номер в слезах. «Виктор Михайлович, что же вы наделали? Меня же с работы снимут!» – «Это не я. Так решили ваши товарищи». – До утра он ходил по номерам участников, будил и уговаривал изменить концепцию. Уговорил. На следующий день пленарное заседание утвердило 14-ю концепцию в редакции ГУЗО. Но в отчет о сессии попало оба варианта. И первый вариант был аргументирован гораздо лучше.
На основании разработанных концепций и с учетом результатов предыдущих дней был сделан вывод, что финансирование здравоохранения в новых условиях управления отраслью возможно только с применением принципов медицинского страхования.

Не мы открыли страховую медицину. О медицинском страховании в России уже было много разговоров. Участники сессии обсуждали и мировой опыт, и российские дебаты по этому вопросу. И аргументировали, что внедрение принципов обязательного медицинского страхования в данной ситуации является лучшим вариантом. Были указаны основные характеристики требуемой системы страхования.

Результаты работы были переданы в комиссию по здравоохранению Верховного Совета СССР, частично публиковались в газетах «Известия», «Медицинская газета» и ускорили введение страховой медицины в СССР, а затем – в Российской Федерации.

К сожалению, в принятых вскоре нормативных актах, вводящих обязательное медицинское страхование, многое было изменено. В законах Российской Федерации о здравоохранении и обязательном медицинском страховании было много противоречий и других недостатков, даже кое в чем нарушались конституционные принципы, а зачастую и эти нормативные акты попросту не выполнялись.С этим мне пришлось разбираться уже позже, когда в 1997 и 1999 гг. я был консультантом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области.
Коллизии в законодательстве о здравоохранении и медицинском страховании были устранены только в последние годы.

Однако...

В последние годы в законодательных актах по организации здравоохранения в Российской Федерации, подзаконных актах, статьях вновь муссируются принципы, рожденные в 1988 году ГУЗО Куйбышевской области, на сей раз они внедряются в федеральном масштабе. Встречаются утверждения, что негативный опыт внедрения этих принципов в 1980-х гг. будет учтен, и будут созданы условия, чтобы эти негативные явления не могли повториться. Хотелось бы надеяться, что так и будет.